关于我市基层医疗卫生服务体系建设情况的调查与思考
市政协副主席 柴小平
党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的目标之一。而健全和完备的基层医疗卫生服务体系，是实现这一目标的首要条件和基本载体。在市委“民本岳阳”的发展和执政理念的指导下，我市基层医疗卫生服务体系建设取得显著成效。主要表现在以下四个方面。
1、新型农村合作医疗制度顺利实施。新型农村合作医疗（以下简称新农合）是农村卫生改革发展的重要制度创新，是现阶段农民基本医疗保障的重要实现形式。我市自2003年7月开始推行新农合制度试点以来，新农合制度建设取得了喜人成绩。一是覆盖面不断扩大。2003年，全市以华容县为试点，40.9万农民参加新农合。至今年6月底，新农合制度已覆盖全市农村，覆盖率100%，参加新农合人数达350万，参合率90.9%。二是保障能力逐步增强。2006年至2008年度，全市筹集新农合基金分别为6769.1万元、14452.2万元和27318.5万元。筹资力度的加大，为新农合健康运行提供了有力保障。三是农民群众的受益面和受益度不断改善。2003年至2007年，全市累计53.89万人次享受新农合基金补偿，共补偿资金1.93亿元。去年共有43.3万农民获得合作医疗基金补助,共支出补偿基金1.31亿元,基金使用率达90.8%。有效地减轻了农民的医疗负担，缓解了因病致贫和因病返贫状况。四是农村卫生体系建设全面推进。新农合制度的建立，有效地促进了农村卫生服务体系的建设。2004年至2007年，中央和地方各级政府共投入7803万元，对全市175所乡镇卫生院进行了改扩建；投入1800万元，对136所乡镇卫生院的医疗设备进行更新；投入1000万元培训了4000余名农村卫生人员，促进了农村卫生和社会主义新农村建设。
2、城市社区卫生服务体系正在形成。去年来，市政府及卫生行政主管部门紧紧围绕“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”的工作目标，积极整合城市现有的卫生资源，建立社区卫生服务中心28个，社区卫生服务站37个，中心城区社区卫生服务覆盖率100%，县级市80%以上。全市特别是岳阳楼区的城市社区卫生服务体系正在实现“四个转变”：一是实现服务目标的转变，由过去的医疗服务转变为现在的健康服务。全市组建了96个社区卫生服务全科团队，城市居民的健康问题首先由团队内的责任医生解决，并建立健康档案，社区卫生服务解决不了的，再向专家团队或二、三级医疗单位申请业务指导或转诊。二是实现服务模式的转变，由过去的院内服务转变为现在的院外服务。社区医生常年活动在基层，对辖区内居民情况熟悉，居民对其可以随叫随到，他们也经常上门入户，为居民提供医疗和健康服务。三是实现知识结构的转变，由过去的单科医生转变为现在的全科医生。全市两年来培训了多名全科医生充实到各社区，改变了社区医生的知识结构，为社区卫生服务机构的正常运转提供了支持。四是实现运行机制的转变，由过去的吃大锅饭转变为现在的多项考核。社区卫生服务机构建立按需聘人、竞聘上岗、岗位管理、绩效考核的用人和激励机制，强化了医生的责任意识和服务意识。调查显示，城市居民对社区卫生服务满意度达97.8%。社区卫生服务被群众誉为“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的亲人”。
3、公共卫生服务和保障能力得到加强。几年来，市、县党委和政府把为群众提供基本公共卫生服务作为改善民生的重要工作来抓，取得了可喜的成绩。在疾病预防控制方面，2003年夺取了防治非典的重大胜利；2004年对禽流感疫点提前介入，严密监控，实现了“疫情不扩散，人员不感染”的目标；肺结核病人得到免费检查和治疗；艾滋病宣教、防治、监测和“四免一关怀”的政策得到落实；计划免疫接种率持续保持在85%以上；急性血吸虫病发病人数持续下降，晚血病人得到免费治疗。在妇幼保健工作方面，健全了孕产妇急救绿色通道，积极推行住院分娩，取缔非法接生，全市孕产妇住院分娩率逐年提高；开展了贫困孕产妇救助，落实了孕产妇和儿童系统管理；孕产妇和婴儿死亡率由几年前的16.27‰下降到了目前的8‰。在卫生监督工作方面，开展了经常性的食品卫生安全专项整治和执法行动，去年以来，开展专项整治活动19次，检查餐饮、娱乐场所876家，处罚不符合卫生要求的71家，取得了较好效果。在爱国卫生运动方面，积极开展了卫生县城、卫生村镇和文明卫生单位创建活动；2004年来，累计改厕6.5万个，农村卫生户厕普及率56%。在公共卫生软硬件建设方面，几年来，全市对11个疾病预防控制机构的业务用房进行了改扩建，164个乡镇卫生院和64个医疗机构建立了突发公共卫生事件网络直报，建立健全了预警应急机制，加强了医院急救和传染病管理，公共卫生突发事件的处置能力得到明显提升，公共卫生对群众身体健康的保障能力得到明显增强。
4、中医药事业得到重视和发展。各级政府和卫生行政主管部门充分发挥中医药在公共卫生、重大疾病防治、农村卫生和城市社区卫生服务中的作用，使之越来越得到社会的认同和群众的认可。首先是开展了创建活动。示范中医医院和乡镇卫生院中医医院示范单位的创建活动在全市开展，目前有2个县级中医院和56个乡镇卫生院达标，市中医院进入全国100家重点中医院行列。二是加强了农村中医药队伍建设。开展了乡村中医药人员的学历教育，培训乡村中医药人员3000余人。三是推广了中医诊疗方法。通过积极的推广，一些安全有效、成本低廉、简便易学、适合农村的中医药技术和方法被乡村医生广泛运用，他们利用当地中医药资源，自种自采自制中医药，降低医疗成本，为农民群众提供了质优价廉的医疗服务。
但仍存在一些困难和问题。主要是：
1、经费投入不足。首先是政府投入不足。从财政投入的规模看，中发（1997）3号文件明确规定，政府对卫生事业的投入要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不能低于财政支出的增长幅度。据调查，我市市、县两级政府卫生支出绝对数虽然是增长的，但增长速度满足不了卫生事业发展的需要；从财政投入结构看，主要表现在重城市，轻农村，重医疗，轻公共卫生。其次是社会卫生投入下降。上世纪90年代前，城镇国有企事业单位职工及其未成年子女的医疗费用开支，基本上由政府和单位承担；而单位、厂矿自办的医院和医疗室也由单位“买单”，社会卫生支出在卫生总费用中占到相当比重。上世纪90年代后，政府对医疗制度进行改革，单位、厂矿自办医疗向市场转轨，逐步形成政府、单位、个人三者共同承担医疗费用的制度，在政府卫生支出相对减少的同时，社会卫生支出比重也随之下降。有资料显示，社会卫生支出比重由1980年的40%下降到2007年的24.5%；而居民个人卫生支出呈快速增长势头，由1980年的23.2%上涨到2007年的60.6%。政府和社会卫生支出的不足，使卫生事业的发展受到影响。特别是县(市)、区的情况不容乐观,部分县财政投入不能满足本级公共卫生机构提供服务的需要，甚至连人员工资都不能保证；有的地方为减少投入，压缩公共卫生机构的人员编制，导致人力不足；还有的日常工作经费严重短缺，甚至没有经费开展日常工作。乡镇卫生院从事公卫服务的防疫、妇幼、血防专干，其工资待遇没有纳入县级财政预算。村医更是只能靠有偿服务养家糊口，需政府投入的公共卫生服务，因经费不足而受到较大影响。同时，乡、村卫生院（室）建设受到制约。去年全市有7所乡镇卫生院，需当地县级财政按每所12万元的经费配套，但因资金未到位，致使卫生院改扩建计划落空。全市175所乡镇卫生院现有业务用房和医疗设备未达标的63所，占36%。村卫生室绝大部分由乡村医生个体举办，全市3248所村卫生室，大多未能达到《湖南省村卫生室建设指导标准》。
2、基层卫生队伍素质不高。突出表现在：一是卫生专业技术人才匮乏。农村卫生人才尤其是高素质人才匮乏，技术力量薄弱，普遍存在“两多两少”现象，即无学历、低学历的人员多，大专以上学历的卫生人员少；有乡村医生执业资格的人多，有中级以上职称的人少。据调查，我市乡镇卫生院共有卫生技术人员4017人，其中本科、大专和中专及以下学历的分别为89人、864人和3064人，分别占卫生技术人员总数的2.2%、21%和76.3%。卫技人员的职称情况也不尽人意。乡镇卫生院现有卫技人员中有高级职称的仅4人、中级职称400人、初级职称2869人、无职称的744人。村医的状况更不容乐观，全市3515名村医，具有大专以上学历的167人，中专及以下学历占总数的95%，其中其他学历的约占总数的60%。他们中有的是由原赤脚医生培训而成，有的是从本县卫生学校毕业，有的仅参加一、两期培训班就挂牌行医，还有的是子承父业，医技水平普遍较低。村医中仅11人具有中级职称，无职称的3071人，约占总数的90%。二是人才分布和专业结构不尽合理。在卫生人才分布上，全市4000余名乡镇卫生院卫生技术人员，要服务497.5万农村人口，其人才拥有量明显不足。上世纪八十年代末，随着财政切块，卫生院相应移交到乡镇，实行双重管理。管理权限下放后，人员准入把关不严，大量非专业人员的进入，导致卫生队伍的知识结构和专业结构也不合理，多数卫生院只是靠一、两名专业技术骨干维持业务，后继乏人。三是人才流失严重。乡镇卫生院工资低，条件苦，环境差，所以大专生、本科生不愿到基层卫生院工作。一方面人才引不进来，另一方面，现有人才只要有机会，就另谋出路。由于流失的多是中青年专业技术骨干，使乡镇卫生院面临人才断层问题。
3、新农合制度不够完善。一是部分农民参与意愿不强。导致这种现象的原因是多方面的。主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，他们希望有新农合，但对医疗消费又存在侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。客观上，一些农村医疗机构服务不规范，药品价格偏高；一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；一些处方药物和基本检查项目超出新农合的规定,费用不能报销;大量常见病、多发病只需门诊治疗，而门诊费用也不在报销之列；住院报销比例偏低，手续繁琐等等。这些主客观原因很大程度上影响农民参合积极性。二是资金筹集难度较大。新农合虽然强调实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，但操作过程中，筹资难度很大，特别是一些经济相对落后的乡镇，农民实际支付能力不强，出资能力不足。明年起，新农合制度规定农民个人出资由今年的人平10元上涨到20元，筹资难度更大。调查中，乡镇普遍反映，这是新农合持续正常运转的一次挑战。三是保障目标定位不适。现行新农合保障目标定位为保大病，但在农村的现实生活中，真正影响大多数农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为无钱治小病而扛成大病的。事实上，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式导致了“小病大医”的现象。调查发现，一些本可以不住院的病人选择住院治疗，目的就是为了得到补偿。四是新农合没有照顾到流动人口。目前我市农村进城务工人员处在医疗保险的真空地带，由于没有正式户籍，他们不能参加城市医疗保险，而新农合要求他们返回原住地看病，如果他们在务工城市就医，就得承担更多的医疗费用。
4、社区卫生服务不够健全。社区卫生服务在岳阳楼区取得了较好的成效，但就全市而言，这项工作发展不平衡。主要是县（市）、区的社区卫生工作有的尚未启动，有的还未形成氛围。一是社区卫生服务机构人力资源配置不合理。社区医疗卫生服务机构的医护人员，能独立胜任社区医疗工作的比例不大。另外，名医、专家进社区的少，没能真正成为社区门诊的宝贵资源，很多群众还是只能跑到大医院排队等候接受诊疗。二是部分社区卫生服务机构设备落后。导致一些居民对社区卫生服务机构的医疗水平质疑，因而放弃社区医疗机构到大医院就诊。这样一来，大医院门诊压力没有缓解，社区卫生服务机构现有的资源又造成浪费。三是社区卫生服务机构点少且布局不尽合理。社区卫生服务机构多数设置在城市中心地带，一些新建小区及城郊结合部，社区医疗设施配套建设还留有空白，社区卫生服务体系的建设落后于住宅区的建设步伐，难以满足群众就近看病的需求。同时因为宣传不够，部分县（市）社区医疗卫生服务机构没有被大多数群众所认识，城镇居民对社区卫生服务机构不了解，造成他们对身边卫生服务机构的忽视。
为了进一步加强我市基层医疗卫生服务体系建设，我结合这次调查的情况，提出以下几点建议。
1、切实深化对加强基层医疗卫生服务体系建设重要性的认识。一切以人为本，作为一种价值观念，古已有之。我国古代思想家早就提出“民惟邦本，本固邦宁”，“天地之间，莫贵于人”，强调利民、养民、惠民。而关乎生命健康的医疗公平就是利民惠民的基础。健康是民生之基。党的十七大强调指出，我们的发展不是为发展而发展，不是单纯为了GDP而发展，而是为了富裕人民、造福人民、促进人的全面发展而发展，而落脚点是人的发展。因此，人民是否得到实惠，人民生活水平和生活质量是否得到提高，人民的合法权益是否得到保障，人民是否高兴和满意，是我们考虑一切发展问题的根本出发点，离开了以人为本，发展便失去了意义。就我市而言，坚持以人为本，当前一个重要方面，是要切实解决群众看病难看病贵的问题，实现人人享有基本医疗保障，做到“病有所医”；坚持以人为本，就要不断满足人民群众日益增长的物质、政治和文化的需要，而人的生存权和健康权是最基本的权利，也是各级政府和行政主管部门最应该去尊重和保障的权利。总之，基层医疗卫生服务体系建设的好坏，事关人民群众最基本的权利，事关党的执政和发展理念的贯彻执行，事关构建和谐社会的大局。生命无价，健康是金。保障人民群众的身心健康是最大的政绩。各级党委和政府要深刻领会党的十七大关于对医疗卫生事业改革和发展的定性、定位和定向的精神实质，充分认识加强基层医疗卫生服务体系建设的必要性和重要性，把为群众提供基本医疗保障作为行使政府公共权力的底线和责任，统一思想，真抓实干，使全市的基层医疗卫生服务体系建设跃上一个新的台阶。
2、努力加大对基层医疗卫生服务体系建设的投入力度。建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，既然是政府义不容辞的责任，公共财政就应该增加对医疗卫生的投入。卫生建设存在的困难不少，需要增加投入的项目很多，应该突出重点，先易后难，逐步解决。当前，我市卫生投入的重点应该放在公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障等方面。首先，加大对社区卫生服务的投入。要研究对社区卫生投入的政策，建立稳定的社区卫生服务投入机制，提高人均投入标准，努力提高社区卫生服务的保障水平；要加大投入力度，政府财政要对社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训、公共卫生服务及离退休人员费用等提供补助；要完善投入方式，实行政府购买公共卫生服务，对基本具备条件的城市社区按人员基本工资和公共卫生所需经费核定补助标准；要实行多渠道投入机制，鼓励社会力量举办社区卫生服务机构。政府对社会力量参与社区卫生服务的应按规定予以适当补助。有条件的社区应开展收支两条线管理试点。其次，加大对新农合的投入。要出台地方性的法令法规，督促各级财政按照有关政策，对新农合给予足额补助，要针对我市农村人口多、多数县（市）仅是“吃饭”财政、地方筹资困难的实际，每年划拨足够的补助资金，并形成制度，确保新农合补助资金及时足额到位，并随着经济的发展而逐步增加。三是要加大对乡镇卫生院改扩建的资金配套力度。认真落实中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，把推进农村卫生工作所需资金，列入各级财政经常性开支项目预算，确保随着经济增长和财政收入的增加，逐年增加对农村卫生事业的投入，逐步改善农村卫生基础设施设备较为落后的状况，争取2010年前达到《湖南省乡镇卫生院基本设施与人员配置指导标准》的要求。四是要重视村卫生室的建设。作为农村三级医疗卫生服务网的网底，我市村级卫生室条件差、服务差、管理差的现状普遍存在。要把村卫生室建设作为社会主义新农村建设的重要内容，列入对县、乡两级政府的考核目标；要按照便民利民的原则，根据实际需要，对全市村卫生室进行科学规划，统一标准；要坚持政府主导，投资主体多元化、投资方式多样化的农村卫生投入机制，鼓励社会和个人举办农村卫生机构，建好农民家门口的“医院”，改善农民就医条件。要采取有力措施，力争年内解决63个行政村无卫生室的问题。同时，要研究和制定改善乡村医生待遇的相关政策，一定程度上解决他们“老有所养”“病有所医”的问题。五是要整合农村卫生资源。要结合实际调整农村卫生机构，建议市政府选定一个县作为计生、卫生合二为一的试点县，研究情况，总结经验。同时，对机构重复的卫生院进行资源重组；对利用率低、效益差的卫生院网点实行关、停、并、转，在整合资源的基础上，统一建设标准，逐步填平补齐，不搞重复建设。
3、不断增强基层医疗队伍的思想业务素质。解决群众看病难、看病贵问题，牵涉到社会方方面面，医疗队伍的自身素质、服务水平和质量也是一个重要的因素。因此，要把加快卫生队伍建设作为保证医疗卫生事业可持续发展的关键因素和基础条件。要建立人才培训机制。市卫生局与市教育局应联合启动乡村医生大、中专学历教育计划，职业技术学院应充分利用现有教育资源，探索符合我市农村卫生人才培养的全科医学教育模式，每年在全市乡村医务人员中招收一定比例的学员接受中、高等医学学历教育，为基层特别是农村培养大量“下得去、用得上、留得住”的基层卫生队伍。要制定人才激励政策。建议对志愿到乡村工作的大、中专毕业生，直接给予定级，工资标准高于同类人员；对长期在农村基层工作的卫生技术人员的晋级晋升要给予适当照顾；还可招聘一批医学院校毕业生，按编制配足卫生院、卫生所工作人员，合理布局和使用人才，从全局的角度优化和整合人才资源，确保县、乡、村三级医疗卫生机构的正常运转。要落实卫生支农工作。启动和推行“百名医师支援农村卫生工程”，每年从三级综合医院抽调一定比例的优秀医务人员到农村去，并把卫生支农作为医务人员晋级晋升的硬性前置条件。通过人力、技术、管理等多种支援形式，将城市卫生资源引向农村，逐步改变农村卫生工作的薄弱现状。各级卫生部门要努力做到派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才，并持之以恒，使之形成制度。要继续实施好巡回医疗制度。大力推广县、乡两级医疗机构的医务人员轮流到边远贫困山区驻村坐诊制度，具体可采取巡回医疗队、扶贫门诊、扶贫病房及“百名医生送医进村大行动”等多种形式，为农民提供方便快捷、质优价廉的医疗卫生服务。要加强城市社区和农村医疗市场的清理整顿和医疗机构内部管理。取缔不合标准的卫生机构和无证非法行医，整顿、规范医疗服务市场，把基层医疗机构的各项规章制度落到实处；要切实加强卫生行风建设，将医德教育纳入卫生从业人员的年度考核之中，增强从业人员的责任心，使他们把全心全意为人民群众的健康服务作为自己自觉的行动。
4、逐步完善新农合的运行和管理机制。我市新农合制度要在来势较好的基础上更具生机和活力，就需要进一步加强制度建设和强化过程监管。一是进一步加大对新农合制度的宣传力度。要采取多种形式开展宣传发动工作，通过各级新闻媒体宣传建立新农合制度的意义、目的和方针政策，通过政府门户网站宣传和公示新农合工作方案、筹资标准、补偿政策、资金管理等，方便广大群众查阅和了解新农合情况，使新农合制度的性质、作用不断深入人心，消除农民参合的疑虑和困惑，不断改变他们的医疗消费观念。二是制定科学合理的补偿标准。要以大多数农民得到实惠为原则，在基金框架内，积极探索补偿模式，尝试逐年降低起付线、提高住院补偿标准、实施门诊补助，并逐步增加对门诊补偿数额等做法，着重解决农民常见病、多发病的防治问题，努力增加受益面，提高农民群众的参合积极性。为方便外出农民工参合和就医，建议在务工人员相对集中的城区建立新农合定点医院，让城区农民工能就地参合，就地报销，还可尝试新农合全市“一本通”，以解决农民工参合及就医报销难的问题。三是对定点医疗机构实行动态管理。要把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、控制医药费用增长，作为推行新农合制度的一项重要工作来抓。要建立定点医疗机构准入和退出机制，严格准入标准，实行动态管理；要根据基本诊疗和药品目录及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；医疗机构应完善医疗费用分析、评估和通报制度，自觉接受群众监督，防止“大处方、乱检查、小病大治”等现象和违纪违规行为发生。四是对新农合药品实行规范管理。建议由市、县两级卫生行政主管部门牵头，组建新农合药品询价监督和管理委员会，在广泛征询医疗机构和农民意见的基础上，对新农合药品实行一定时期内的集中询价和最高限价制度，推行农村医疗机构药品统一采购、统一配送等做法，村卫生室药品由乡镇卫生院按照基本用药目录统一购进配送，切实规范农村药品采购渠道，做到城乡药品同质同价。同时加大对非法经营药品行为的打击力度，保证农民用药安全。五是对新农合基金的监管不能放松。要继续加强和完善行政监管体系，充分发挥各职能部门的监督作用，健全基金监管制度，规范基金监管措施，形成有效的监管机制；同时要强化社会监督体系，严格执行县、乡、村报销公示制度，对违规违纪行为要严肃查处，切实保障基金安全。六是对农村公共卫生要常抓不懈。加快公共卫生体系建设，加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的方法。因此，要切实贯彻“预防为主”的方针，建立和完善以县为主，县、乡、村分级负责的农村公共卫生管理体制，健全公共卫生服务网络，建立投入保障和考核机制，加大对农民进行预防保健宣传教育的力度，推进农村疾病控制、妇幼保健、卫生监督和爱国卫生工作，不断改变农村公共卫生的薄弱状况。
5、扎实推进城市社区卫生服务工作。社区卫生服务是一种贴近群众、方便群众、防治结合、以防为主的新型卫生服务形式，是建设基本卫生保健制度的基础。我市的城市社区卫生工作走在了全省前列，要保持这个势头，还需在以下几个方面下功夫：一是要建设网络。要把社区卫生服务机构用房建设纳入城区建设规划。市规划和建设部门在新建或改建居民区时，要按照居住区公共服务设施配套建设要求，统筹规划和建设社区卫生服务机构业务用房；社区卫生服务机构用房目前尚未达标的，应定期达标。尚未启动城市社区卫生的县（市）、区要加快启动，把上级要求的打造15分钟“就医圈”真正落到实处。二是要提升水平。进一步完善社区卫生服务机构管理规则，明确社区卫生服务机构承担的各项公共卫生、基本医疗服务职责，建立小病在社区、大病进医院、康复回社区的两级医疗服务模式，建立与大型医院指导、会诊、转诊的就医模式；要对社区医疗机构实行严格准入、动态管理。要制定考核标准，建立监管和评价体系，对设置条件、人员资质、设备配置不符合标准的，坚决不予审批；对执业行为不规范、目标考核不达标、社区居民不满意的，一律强制退出，真正把这项“德政”、“惠民”工作抓好。三是积极推动社区卫生服务机构纳入医保定点。市卫生、社保、民政等相关部门应加强协调，把符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点单位，使城市社区卫生真正发挥群众基本医疗服务的“网底”和“守门人”的作用。
2009年4月
